¿Por qué salir con un médico?

Aprovechando unos escasos minutos de acceso a internet, os doy algo de material para calmaros la sed estival. Y que sirva de adelanto para la frikada que estoy cocinando...

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¿Por qué salir con un médico?

Por...

El estetoscopio.
Te pueden hacer una consulta gratuita.
Te ahorras la vergüenza de ir a tu médico de cabecera por una cistitis.
¡Son inteligentes!
Conocen muy bien la anatomía (saben qué funciona, dónde y cómo).
¡Juguemos a médicos y enfermeras!
Están entrenados para escuchar.
Saben cómo te sientes... ¡o al menos lo fingen bien!
Siempre tienen alguna anécdota curiosa que contar.
Te ofrecen un pañuelo cuando vas a llorar (es un reflejo).
Pueden estar despiertos toda la noche si quieres que lo hagan.
¡Artículos de propaganda de los laboratorios!
Saben lo que quieres oír, y lo dicen.
Siempre intentan vestir bien.
Consiguen que los eches de menos, porque siempre están currando.
¡Juguemos a médicos y enfermeras!

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Y el bonus track:

Sabes que eres médico cuando...

Te levantas a las siete el fin de semana, aunque no tienes que ir a trabajar.
El sonido de la marcha atrás de una furgoneta te hace palpar el bolsillo para sacar el busca.
Sientes que falla algo si no tienes un examen en ciernes.
Ves "Hospital Central" y sientes vergüenza ajena.
No te puedes relajar.
Puedes dominar un libro de 300 páginas en dos días.
Siempre estás cansado.
Escribes más de mil palabras por día.
Miras a una mujer en pelotas en la playa, y lo primero que ves es la cicatriz de la cesárea.
Siempre llevas un boli encima, aunque estés saliendo de fiesta.
No tienes vida privada.
Te olvidas de afeitarte / cortarte el pelo.
Te llevan al quinto pino para que veas a / hables con alguien.
Te despiertan a las cuatro de la mañana para que firmes un papel.
No tienes privacidad.
Piensas que tienes una enfermedad que estás estudiando ahora.
Se espera que lo sepas todo.
No entiendes a qué se refiere la gente cuando hablan de "olor a hospital".
Puedes ver los intestinos de alguien y tener hambre.
La frase anterior no te da asco.
Se supone que puedes estar en dos sitios a la vez.
No puedes acordarte de qué comiste ayer, pero consigues recordar los resultados de las analíticas de cada paciente que tienes.
Estás leyendo esto.

De manos de Ricardo

Sistema educativo médicos (2/2)

Habíamos dejado a Ana con su carrera recién terminada. Dijimos que, a efectos prácticos, no podía trabajar sólo con una carrera de Medicina, sino que necesitaba una especialidad. ¿Y cómo la consigue? Pues veamos...

El infierno del MIR

Ana había terminado la carrera en mayo. Ahora tiene que hacer una especialidad. Pero claro, eso no es tan sencillo como llegar a un hospital y pedir que te admitan. En España, las especialidades siguen el sistema MIR (Médico Interno Residente): el Ministerio de Sanidad convoca un examen-oposición al que tú concurres con otros diez mil licenciados en Medicina, y obtienes una nota. Después, en base a esa nota, puedes elegir entre las plazas de especialidades ofertadas por los distintos hospitales. Obviamente, el nº1 elige lo que quiere, donde quiere. Al nº 6000 sólo le queda Bioquímica Clínica o Medicina de Familia.

Vamos a detallar un poco más: ese número de orden no se obtiene sólo del examen, sino que el expediente académico computa un 25%, y el otro 75% es la nota del examen. Que, por cierto, estamos hablando de un examen de 250 preguntas tipo test, recogiendo el temario de toda la carrera, y a responder en menos de cinco horas. Del tirón. Con eso te juegas la especialidad.

Acojona, ¿que no? Ana lo sabe, y por eso es consciente de que tendrá que estudiar mucho. Así que, en cuanto llega junio, se apunta a una academia para preparar el examen MIR. En España hay dos: MIR Asturias (Oviedo), con clases presenciales diarias de tres horas (y otras ocho de estudio personal), y CTO, con sedes en varias ciudades españolas, en la que el estudio es personal y sólo hay un día de clase (ocho horas) a la semana.

Ana se lo piensa, y decide que ella prefiere el estudio en su casa: se queda en CTO. Primera vuelta de estudio: ¿¿una asignatura en tres días?? ¡Si me tiré un semestre para prepararla! Además, cualquier parecido con lo de la carrera es pura coincidencia. Los ánimos flaquean: ¿qué coño he hecho yo estos seis años? ¡Si esto no lo dimos! ¿No me digas que me pueden preguntar el porcentaje de incidencia del cáncer gástrico en Asia oriental? Pues sí, hija, sí... Y date vida, que estás en octubre, y el examen es en enero.

Primera vuelta de estudio, exámenes-simulacro, segunda vuelta... Esto es una carrera de resistencia, en la que ganan los que más aguante tengan y mejor se preparen el examen. Que, en principio, serán los mejores médicos... pero tampoco tiene por qué.

Llega enero. Exámenes en todas las Facultades de Medicina de España. Mismo día, a la misma hora. Silencio en la sala. Se desprecintan las cajas, se reparten los exámenes. Suerte.

Pasan cuatro horas y media, y Ana sale del examen completamente desorientada, alienada. Se acabó, alea iacta est. ¿Para esto los seis años de carrera? ¿Para esto seis meses de estudio, doce horas al día, seis días a la semana? Ahora, a esperar las notas. Entre tanto, unas vacaciones: las últimas que se podrá tomar Ana.

Elección de plazas

Un mes más tarde salen las notas: ¡¡un doscientos treinta!! Joder, ¡Ana ha petado el examen! Eso significa que podrá elegir cualquier especialidad, y casi en cualquier centro. Está loca de contenta. La próxima cita, en el Ministerio de Sanidad, en marzo, para elegir la plaza. Esto, mejor que contárloslo, lo veis aquí.

Como a Ana siempre le han gustado los niños (al contrario que a mí), y además se había echado un novio maño durante la carrera, elige el hospital Miguel Servet de Zaragoza, con un buen servicio de Pediatría. Toma posesión de su plaza en mayo: aún tiene un par de meses por delante para preparar todos los detalles de su mudanza.

Especialidad

Ana ya se ha pasado por el hospital a saludar, ha conseguido un piso y ha traído todas sus cosas a la que será su casa estos cuatro años. ¿Cuatro? Sí, porque es Pediatría. Si hablásemos de Cardiología, o Intensivos, o Interna, serían cinco años. Pero Pediatría, como Anestesia o Dermatología, dura cuatro. Durante este tiempo, Ana será residente. En otras palabras: "trabajadora-estudiante con un contrato de prácticas". Durante los cuatro años de especialidad, Ana se dedicará a trabajar como un pediatra más mientras va aprendiendo el trabajo.

Eso significa que pasará consulta, hará guardia en puerta de urgencias, rotará una temporada por oncología pediátrica, otra por cardio, UCI pediátrica, neuro, y todas las demás unidades pediátricas que tiene el Servet. Hará más cosas que un médico "veterano", con el fin de que pueda aprender lo máximo posible. Y, como el conocimiento no viene por ciencia infusa, Ana también tendrá que estudiar; las más de las noches dormirá pensando en Nelson. Además, su tutor, que es el responsable de su formación, quiere que sea una buena médico. Y para eso no basta con estudiar: también hace falta estar actualizado e investigar. Y publicar. ¡Qué sería de la residencia sin la presión de las ponencias y los plazos de entrega de los artículos!

Todo esto, no nos olvidemos, mientras está viviendo fuera de casa de sus padres: tiene que lavarse ella misma la ropa, hacerse la comida (cuando puede ir a comer a casa) e incluso quedar con su novio cuando las guardias se lo permiten. Entre cuatro y seis veces al mes, Ana entra a currar a las nueve de la mañana y sale pasadas las doce del mediodía siguiente: entretanto, ella es la responsable de todas las urgencias que lleguen al hospital y las que ocurran dentro de él. Se considera afortunada si esa noche consigue dormir cinco horas seguidas. Y cobra menos de 18€ por cada hora de estas.

¿Y después?

Primero fue R-1, residente de primer año. Después, "erredos", enseñando a las novatas. Al año siguiente, R-3, creyendo que lo sabía todo. Y ahora Ana está acabando su cuarto año: en unos meses le darán un título de "Especialista en Pediatría", para que pueda trabajar curando niños en cualquier hospital o consulta donde haya trabajo para ella. En cualquier sitio... pero no en el Servet. Porque, una vez acabas la especialidad, estás en la puta calle. No es raro que te contraten en el mismo sitio donde te has formado, especialmente si es un centro grande, pero no tienen por qué. Así que llevas estudiando diez años largos (once, si contamos el de preparación del MIR) para encontrarte con una carrera superior, una especialidad, incluso un doctorado en algunos casos... y de patitas en la calle.

Mucho ánimo, Ana. Todo sea por tus pacientes.

Ley de vida

En el hospital, la enfermedad es la Ley, y nosotros los abogados que buscan los recovecos para evadirla.

El menda, desvariando con un amigo.

Remedios tradicionales

Si existen múltiples remedios para un mismo problema, lo más probable es que ninguno de ellos funcione realmente pues, si alguno lo hiciera, ya se hubieran desechado todos los demás.

Adaptado de "Donde no hay doctor", por David Werner

Selección natural y economía sanitaria

Aviso a navegantes: aquellos que terminéis de leer el texto posiblemente me comparéis con el Dr. Mengele. En ese caso, prometo que no aplicaré la ley de Godwin pero, por favor, dad argumentos. O, mejor, intentad refutar los míos, que será más útil para todos.


Introducción

Estoy disfrutando ahora de "Brave New World Revisited" (Nueva visita a Un Mundo Feliz), una serie de artículos escritos por Aldous Huxley, remedando un epílogo a su novela "Un mundo feliz". Abro un paréntesis para recomendaros que leáis los dos, si aún no lo habéis hecho. Respecto a la novela principal, no me voy a alargar exponiendo mi opinión: sólo diré que, a pesar de estar escrita allá por 1931, creo que proporciona una visión no demasiado descabellada de un futuro bastante próximo.

El caso es que, como decía, estoy leyendo "Brave New World Revisited". Comparto muchas de las cosas que dice Huxley, y eso que justo he terminado el primer capítulo; ya por 1958 era un visionario del desarrollo sostenible hablando sobre la superpoblación. No en vano, las protagonistas de la novela (recordemos: 1931) llevaban sus anticonceptivos en unos elegantes "cinturones maltusianos" (hijos de la LOGSE aunque intelectualmente inquietos: clicad aquí).

Acabo de terminar el primer capítulo. Llego al segundo: "Cantidad, calidad, moralidad". Y me encuentro con esta perla:
Hoy, gracias a la sanidad, la farmacología moderna y la conciencia social, la mayoría de los niños nacidos con defectos hereditarios alcanzan la madurez y multiplican a los de su clase.
Voy a tirarme flores: yo ya lo sabía. Desde el instituto intuía que la labor evolutiva de eliminar a los sujetos menos capacitados, antaño encomendada a la selección natural, es algo que nosotros venimos suprimiendo de un tiempo a esta parte. Hacemos todos los esfuerzos por permitir la supervivencia de los individuos con fallos y, lo que es más grave, aquellos con taras genéticas y, por tanto, transmisibles.


Coste sanitario

Sin embargo, no es sólo esto lo que me ha movido a escribir esta entrada. Ayer mismo le oí decir a un hematólogo que "el tratamiento de un hemofílico cuesta en torno a quince millones de pesetas anuales". Por muy hematólogo que fuese, la cifra se me hizo desorbitada; sin embargo, bastó una mirada al Medimecum y un par de cuentas para darme cuenta de que así era. Estamos hablando, grosso modo, de entre ocho y veinte millones de pesetas por año y persona (50-120.000 €), en función de la edad y la gravedad de la enfermedad, y suponiendo que jamás tenga una complicación (nada de hemorragias, nada de artrosis).

Pero no es necesario hablar de enfermedades tan raras, ni de cifras tan astronómicas. Pongamos un varón de 67 años que tiene un infarto en su casa, llama a la ambulancia y lo llevan al hospital. Le tratan, no tiene ninguna complicación, y se va de alta lo antes posible. Voy a hacer unas cuentas chapuceras, con datos reales: 300 € de la ambulancia. 4.000 € de la angioplastia para reabrirle el vaso, y 2.500 € del stent que le implantan para mantenerla abierta. Un día en la Unidad Coronaria y cinco más en planta suman 2.900 €. Las visitas médicas, analíticas y exploraciones son algo muy variable, pero pongamos unos 1.000 € más. La medicación que ha tomado en el hospital se la regalamos (aunque el primer día puede consumir unos 400 € en medicamentos, y el primer año de tratamiento son unos 930 €). Cuando este hombre vuelva a su hogar una semana más tarde, casi completamente repuesto, habrá gastado más de 1.750.000 pesetas (10.700 €).

¿Qué quiero decir con esto? Que no hace falta irse a enfermedades rarísimas como la hemofilia para que la cuenta de gasto sanitario suba como la espuma. Y tomemos ahora una instantánea de la situación. Todos nosotros hemos tenido la suerte de nacer en un país y en un momento donde la sanidad es pública y socialista: se le da lo que necesita a quien lo necesita cuando lo necesita. Si existe tratamiento, se aplica; sin escatimar. El derecho a la atención sanitaria es algo inalienable. Creo que todos estamos de acuerdo en esto, ¿no?

Sin embargo, la sanidad tiene un coste. ¿Quién lo hubiera dicho, verdad? Y, lo que es más grave, este coste es cada vez mayor. Da igual lo que se haga por intentar reducirlo, porque siempre aparecerán tratamientos mejores, más avanzados y más caros: la paradoja de Maxwell, creo que lo llaman. Quizá hable sobre esto otro día.

Y, por si fuera poco, el hecho de que los recursos están limitados implica que el acceso a los mismos es competitivo. No se puede tratar siempre, con todo, a todos los pacientes, sino que hay que seleccionar: cuando vas en una ambulancia y llegas a una catástrofe, el criterio de atención es "a lo que se mueva" (sí, tal cual). Por eso, optimizar el uso de recursos no es algo mercantilista. Es una cuestión de justicia social. El dinero se acaba, y tratar a un paciente supone no hacerlo con otro. Con la diferencia de que, si en uno empleo demasiados recursos, serán muchos los que se verán privados de ayuda. Tratar a un único hemofílico supone dejar morir a veinticinco personas en lo alto de un monte de donde sólo un helicóptero puede sacarlos, o que fallezcan otros tantos pacientes con una simple apendicitis.


Feedback positivo: más gasto implica más gasto

Muy bien: ya hemos fijado los puntos de partida. Ahora lanzo la bomba. Está claro que la sanidad es cara, y no hace falta ser economista para darse cuenta de que el modelo actual es insostenible. En ese contexto, ¿cómo se concibe dar un tratamiento, que además sólo es paliativo, para una enfermedad hereditaria y, por lo tanto, perpetuable?

Como decía al principio, antaño un hemofílico hubiera tenido muchas cartas para morirse joven: eso es lo que permitía que la enfermedad tuviese una prevalencia mínima, con muy pocos casos en la población. Selección natural, y esas cosas. No obstante, ahora tenemos los medios para pasarnos a Darwin por el forro y conseguir que sobrevivan. Y cuantos más enfermos sobreviven, más enfermos hay en la población.

En este punto es cuando teméis lo que voy a decir y me llamáis doctor Mengele. Pero antes dejadme continuar. El problema no es que haya más enfermos, sino que estos enfermos "crean" más enfermos, multiplicando los costes: cuanto más gasto en ellos, más tendré que desembolsar. Volviendo a los ejemplos que he puesto antes, no hay ningún problema en rescatar a un herido con un helicóptero, o en hacer una apendicectomía, o en tratar a un infartado, pues el tratamiento es curativo, basta con una intervención puntal. Por el contrario, el hemofílico necesitará un tratamiento vitalicio y, además, transmitirá su tara a su descendencia. El hecho de que el infartado o el apendicectomizado puedan vivir más años no hace que, a largo plazo, haya más infartos o apendicitis en la población. Pero si hablamos de enfermedades hereditarias, el aumento de la supervivencia provoca un aumento geométrico en la prevalencia (antes de que repliquéis: ya sé que estoy simplificando, pero es para no enrollarme).


¿Entonces?

Me preguntaréis: ¿y ahora qué hacemos? ¿Nos llevamos las manos a la cabeza y gritamos? ¿Votamos al PP para que privatice la sanidad?

No: es mucho más sencillo que eso. Apuesto chuletón contra hamburguesa a que algunos ya habéis visto la solución según iba hablando. El remedio se llama prevención sanitaria. Cada céntimo invertido con sensatez en prevención, es un céntimo que multiplica su valor, tanto en el sentido económico como de vidas salvadas y calidad de vida mejorada.

Así pues, prevenimos los infartos con campañas de fomento de la dieta saludable y, cuando ya ha ocurrido el infarto, prevenimos sus complicaciones con fármacos. Prevenimos las ETS con campañas de educación sexual. Prevenimos las complicaciones postoperatorias despertando al paciente en quirófano. Y miles de ejemplos más de medidas con una relación coste/beneficio muy satisfactoria.

Sin embargo, ¿cómo podemos prevenir una enfermedad genética? ¿Matando a todos los hemofílicos, para que no la transmitan, "muerto el perro, muerta la rabia"? Obviamente no: ¿qué falta tienen que expiar ellos con su vida? No, mala solución: una vez que están con nosotros, la sociedad tiene el deber moral de atenderlos. Pero repito: cuando ya están aquí. ¿Y si pudiésemos prevenir las enfermedades genéticas? Es decir: ¿y si pudiésemos evitar que apareciesen individuos con taras genéticas? Espera... ¡sí que podemos! ¡¡Selección embrionaria!!

Atención, no me malinterpretéis. No hablo de eugenesia, porque no estamos mejorando la especie humana: no se trata de hacer hijos más guapos, altos y rubios, sino de quitar las enfermedades y, en concreto, aquellas que suponen un especial gravamen para la comunidad. Es la misma diferencia que existe entre la eutanasia y la LET. ¿A que todos veis bien "dejar de curar", pero está mal "matar"? Pues esto es parecido: no consiste en "mejorar", sino en "quitar lo malo".

En fin, después de semejante tocho espero, como dice la canción, haber desordenado vuestra conciencia. Porque, lo mismo que todo el mundo entiende que las campañas de prevención sanitaria son un bien social e individual, también deberíamos entender que lo que propongo es una solución factible a un problema real. No obstante, no es la única: hay otra, pero es más de "ciencia ficción" (lo cual significa: "lo veremos antes de 20 años"). ¿Alguien adivina cuál? Un gallifante al que lo haga.

Muchas gracias por la fotografía a Mojave Desert (Flickr.com)

Han hablado sobre esta entrada...
Rinzewind en "Las penas del agente Smith"
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Libro de Notas
Caminando hacia la nada

El himno de la PCR

Para todos los que alguna vez hemos pasado tardes enteras en el laboratorio, trasteando con micropipetas y detectando traslocaciones genéticas, aquí os presento el himno de la PCR.

Y, para los que no lo hayáis hecho, primero escucháis la canción, y luego la explico.

The PCR Song

There was a time when to amplify DNA,
you had to grow tons and tons of tiny cells.
Then along came a guy named Dr. Kary Mullis,
said you can amplify in vitro just as well.
Just mix your template with a buffer and some primers,
nucleotides and polymerases, too.
Denaturing, annealing, and extending.
Well, it's amazing what heating and cooling and heating will do.

PCR, when you need to detect mutations.
PCR, when you need to recombine.
PCR, when you need to find out who the daddy is.
PCR, when you need to solve a crime.
(repeat)


Explicación para los que anden escasos de tiempo

La PCR es una técnica de biología molecular mediante la cual se puede amplificar ("fotocopiar") una muestra de material genético. Con esto podemos, por ejemplo, hacer una electroforesis (correr la muestra en un gel de agarosa, en función de su carga y su tamaño), para ver algunas de sus características. Hoy en día, la PCR es una herramienta básica de trabajo en los laboratorios de investigación, empleándose también en el diagnóstico de algunas enfermedades.


Explicación ampliada

Como la canción está bastante bien, mejor la explico verso a verso. Los cuatro primeros describen cómo se obtenían grandes muestras de ADN antiguamente: lo que se debía hacer era cultivar las células para, después, triturarlas y procesarlas, obteniendo así ínfimas cantidades de ADN. ¿Problemas? Pues que necesitábamos células viables (no servían fragmentos ni células muertas), que pudiesen reproducirse, y que nosotros conociésemos cuáles eran las condiciones requeridas para ello (y que pudiésemos proporcionárselas, claro). Por poner un ejemplo práctico: una muestra de semen no nos serviría para nada.

Sin embargo, Kary Mullis describió en 1983 la técnica de la PCR o Reacción en Cadena de la Polimerasa. Esta técnica consiste en imitar, a gran escala, el proceso de copiado de ADN que tiene lugar en nuestras células. Para hacerlo en el laboratorio necesitamos, básicamente, una muestra de ADN a amplificar (basta con que haya ADN, no hace falta que sean células ni fragmentos), una enzima (la ADN polimerasa) que haga las copias, y materia prima para que esta enzima pueda funcionar.

Primero introduciremos nuestra muestra en un buffer, un medio con un tampón que proporciona las características de pH e iones apropiadas. Después, las enzimas encargadas de copiar las cadenas de ADN: una polimerasa (si la memoria no me falla, la que nosotros usábamos era la Taq-poli, de la bacteria Thermus aquaticus). Lógicamente, para que esta enzima pudiese hacer copias de la cadena de ADN, tambión necesitaba que añadiésemos los "eslabones" de la cadena: nucleótidos. Y, por último, un detalle bioquímico: la polimerasa no podía empezar a sintetizar porque sí, sino que necesitaba un cebador (primer), una secuencia de ADN a la que amarrarse.

Mezclamos todo esto en unos tubitos de 500 μL de capacidad, y lo introducimos en una máquina, un termociclador (el bicho que le pasan al negro de la primera fila en el vídeo). Y empieza el proceso. Inicialmente se calienta la muestra a unos 95ºC para desnaturalizar las cadenas de ADN. Como sabéis, el ADN está formado por una doble cadena de nucleótidos, complementaria una a la otra; pues bien, calentándolo a esta temperatura, separamos ambas cadenas, sirviendo cada una de molde para la copia de otra nueva.

Después llega el annealing, es decir, la unión del primer (o cebador) a la cadena, para que actúe como "semilla" de la síntesis de ADN. Así, bajando la temperatura de la muestra a unos 60 ºC de temperatura, el primer se unirá a una secuencia de nucleótidos complementaria a la suya. Ya os podéis imaginar la utilidad que este tiene esto: yo no quiero "fotocopiar" todo el material genético, sino sólo un gen determinado. Para ello añado un cebador cuya secuencia sea complementaria a una parte de la del gen, para que se enganche ahí y sea donde empiece la copia.

Y, por último, la extensión (extending) de la cadena: volvemos a calentar a ~72 ºC, que es la temperatura activa de la polimerasa, y esta enzima hace su trabajo, tomando nucleótidos del medio y añadiéndolos a la cadena, alargándola. Así, obtenemos dos cadenas complementarias a las otras dos originales: es decir, dos dobles hélices de ADN completas.

Hecho esto, lo único que queda es repetir los pasos un número n de veces, para obtener 2ⁿ copias del material genético. Y para ello, en vez de tener a un becario calentando y enfriando el baño María, hay una máquina que lo hace de manera automática: el termociclador del que hablaba antes. Esta máquina repite lo de "heating and cooling and heating" tantas veces y como nosotros le programemos. Vamos, como una Thermomix, pero en más sofisticado y más caro.

Ya hemos terminado la PCR. Ahora tenemos todas esas "fotocopias" del ADN para trabajar con él tranquilamente; por ejemplo, corriéndolo en un gel de agarosa (o de acrilamida, para mayor precisión).


¿Y esto de la corrida, de qué va?

Bueno, creo que esta entrada ya es suficientemente larga, así que mejor lo dejamos para otro día. Ahora es el momento de que los biólogos que leen este blog me tiren de las orejas por los fallos cometidos. Y, como digo siempre: espero que se haya entendido. Si me he explicado mal o hay algo que no ha quedado claro, no tenéis más que decirlo.

Bacilos

Después de mi última entrada, no quiero confundir a los lectores: en absoluto soy un machista. Simplemente quería compartir con todos vosotros un texto que me pareció gracioso. No obstante, para que no quede ninguna duda, voy a romper una lanza en favor de las mujeres, y de su refocile personal.

Todo el mundo sabe que los yogures son saludables. Son nutritivos, tienen calcio, y un montón de bichitos bacterianos que, según los de Danone, refuerzan nuestras defensas. Además, apuesto a que vosotros también sabéis que los yogures son yogures, y no leche, por los microorganismos que tienen; el yogur es simple leche de vaca a la que se ha añadido un puñado de bacterias, que sobreviven haciendo la fermentación láctica. Es decir, obtienen su energía de transformar la glucosa de la leche en ácido láctico.

De entre estas bacterias, a las que el yogur debe su textura y sabor, una de las principales es el Lactobacillus acidophilus (que, como podéis deducir, significa "bacilo de la leche al que le mola el ácido").

Y bien, ¿qué coño tiene que ver esto con las mujeres? Exacto. Justo eso es lo que tienen en común. Que la flora vaginal es rica en bacilos de Döderlein. O, para los biólogos, Lactobacillus acidophilus. De hecho, son esos bacilos los que evitan muchas infecciones vaginales, gracias a la acidificación que producen en el medio y por competición de nicho ecológico.

Así que, volviendo al principio: que no se diga que soy machista. Chicas, ahora podréis decirles a vuestros respectivos lo de "Chupa, chupa, ¡que sabe a yogur!".

¿Por qué estudiamos Medicina?

Directamente desde el baúl de los recuerdos de los mails re-re-reenviados, os presento...

¿Por qué estudiamos Medicina?

Porque dormir más es vivir menos.
Porque el látigo y la cera caliente ya me aburrían.
Porque vaya por donde vaya, solo veo virus, bacterias y parásitos.
Porque puedo ver enfermedad donde tú sólo ves malestar
Porque la vida son cuatro días, y a mí me sobran tres.
Porque me he visto todos los capítulos de “Érase una vez la vida”.
Porque soy masoquista, y me gusta que la gente me falte al respeto.
Porque no sabía qué hacer con mi tiempo libre.
Porque no sabía dónde me metía.
Porque me van las preguntas tipo test respuesta múltiple, restando negativas, empezando a contar a partir de diez aciertos y con aprobado a partir del siete.

Porque lo que para ti es vinagre, para mi es un libro de química.
Porque mi madre me quiere en casa durante muuuuucho tiempo.
Para abandonar las calles y conocer más bibliotecas.
Por amor humano.
Porque me encantó “Corrupción en Miami”.
Porque no hay mejor forma de que te dejen espacio en el bus o el metro, que ir a una buena practica de anatomía y salir apestando a formol.
Porque el que vale, vale, y el que no, para enfermería o magisterio.
Porque tocar penes de personas da otro sentido a mi vida. Y no digamos ya los tactos rectales...
Porque era la carrera mas larga en el librito informativo.
Porque nací pobre y quiero morir igual.

Porque necesitaba saber cuánto alcohol puedo beber, cuántas paellas malas puedo ingerir y cuánto café puedo soportar.
Porque el Red Bull es adictivo... y el olor a formol también.
Porque coger salmonelosis en una practica es relajante y constructivo, digo... obstructivo, para los baños.
Porque sé de enfermedades que no salen ni en “Urgencias”, “Hospital central”, “House”, “Anatomia de Grey” ni en “Expediente X”.
Porque “Saber vivir” es el mejor programa del mundo (eeehhh...)
Porque los pacientes me lo agradecerán siempre... cagándose en mi querida madre.
Porque medicina es un gran hermano, una casa de tu vida, un aventuras en africa, una granja de famosos y todo lo que le pongas.
Porque una vez leí que palmas a las 72 horas sin dormir: necesitaba comprobarlo.
Porque me encanta cenar cuando veo amanecer... y desayunar cuando no ha salido el sol.
Porque me mola eso de tener cuatro o cinco horas de examen y que aún te falte tiempo.

Porque según nuestros profesores tenemos tres semanas de vacaciones después de tres meses de examenes.
Porque al inicio de verano es cuando menos fiestas hay y menos se liga, así que yo, a la biblioteca.
Porque me encantan las fiestas de la uni, y sólo en esta carrera las puedo estar haciendo hasta que cumpla los cuarenta.
Porque en ninguna otra cafetería de facultad te llaman por tu nombre. Aquí te sirven lo tuyo incluso antes de pedirlo.
Porque fue una revelación y me sabía mal no hacerle caso.
Porque estoy mas loco que cualquiera y lo queria demostrar.
¡¿Medicina?! ¿Pero esto no era enfermería? Ya decía yo que estaba estudiando demasiado...
Porque llevar gafas es de modernos, y mirar microscopios durante tres horas contribuye a ello.
Porque un frotis vale mas que mil palabras
Porque dudaba entre medicina o la legión y, total, como allí tambien hay sargentos...

Porque quería inventar una paranoia post-examen para la que ni los psicólogos pudiesen encontrar solución.
Porque queria cuatrimestrales de carácter anual.
Porque me gusta aprobar tres prácticos, cuatro parciales, dos examenes de diapositivas, y a pesar de todo tener que ir a finales... en septiembre.
Porque la secretaria ya se conoce hasta mi fecha de nacimiento y no me deja cambiarme de carrera.
Porque queria prácticas a todas horas, todos los dias de la semana.
Porque queria exámenes que me quitaran el hipo, y encontré exámenes que te quitan hasta lo bailao.
Porque busqué desesperadamente una asignatura dificil, y en medicina encontré al menos cuatro horripilantes.
Porque estudiar 800 folios en dos semanas, es coser y cantar.
Porque de algo hay que morir, y como yo no fumo...
Porque el memo de mi cuñado era licenciado en Biología.
Porque no tenia vida social antes de entrar, así que me dije: ¡vamos a conseguirla toda junta en la biblioteca!
Porque después de unos años seré médico, empresario, ingeniero agrónomo, anatomista, técnico de alimentos, higienista, bromatólogo, cirujano y técnico medio-ambiental, aunque en el papelito solo pondrá “Licenciado en Medicina”

¿Tiene que haber un por qué? Lo que hay es un: ¿y por qué no?

Medicina de Atención Primaria

Habló Ricardo en su blog sobre la mierda que arrojan sus profesores sobre los médicos de Atención Primaria (MAP's), los que todo el mundo conoce como médicos de familia o de cabecera. Médicos que, hasta hace un tiempo, eran médicos "rasos" (Licenciados en Medicina y Cirugía), pero que desde hace cuatro años necesitan tener la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria.

La verdad es que el concepto de "médico de familia" ha cambiado mucho con la historia. Lejos quedan los tiempos del médico de pueblo, un hombre sesudo y discreto que, con su maletín en la mano, acudía a las casas donde se requería su ciencia. No menos cierto es que la medicina también ha avanzado mucho en estos últimos años: se han descubierto numerosas patologías, y se ha ampliado enormemente el conocimiento sobre las que ya existían.

Así pues, el médico de familia ya no es el semidiós omnisciente que era antes. Entre otras cosas, porque es materialmente imposible que una única persona retenga en su cabeza todo el conocimiento de la Medicina. En el sistema sanitario actual, las especialidades tienen cada vez más peso; cada vez hemos de recurrir más a médicos focalizados en una única área (hematólogos, nefrólogos...).

Este hecho, unido a la consolidación de los sistemas sanitarios socialistas, llevó a que en 1978, en la conferencia de la OMS de Alma Ata, se fijara al médico de familia como puerta de entrada al sistema sanitario. El médico de familia es pues el primer contacto del paciente cuando su salud flaquea. Este médico está formado para ser capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes, derivando al especialista aquellos enfermos cuya patología, por su complejidad o rareza, excede sus competencias. Esto me parece un acierto: nadie mejor que un médico generalista (o, si acaso, un internista) para saber quién necesita qué especialista. ¿Os imagináis qué caos resultaría si cada uno de nosotros fuese al médico que le apeteciese? Yendo al traumatólogo porque me duelen las articulaciones (en vez de ir al reumatólogo), o visitando al neumólogo cuando me falta el aire (cuando debiera acudir al cardiólogo).

Pero esta entrada no es para cantar las bondades de los médicos de familia. Volvamos al principio del tema: esos profesores despotricando contra las chapuzas de los MAP’s. Y tengo que decir… que les reconozco su parte de razón. Que el MAP sea la puerta de entrada al sistema sanitario, y que éste dependa de ellos, no quita para que en muchos casos, más de los deseados, el MAP sea un garrulo que ha aprendido la medicina mediante ensayo y error.

No sé qué estará primero, si la causa o el efecto, pero el hecho es que Familia es de las especialidades MIR tradicionalmente más denostadas. Quizás porque se trata de un trabajo duro, en unas condiciones precarias y sometido a presión: seis minutos, ¡dinggg! ¡Que entre el siguiente! Es posible. Quizás porque los estudiantes piensan que no han estudiado seis años (más cuatro de especialidad) para recetar jarabes para la tos y pastillas para la tensión. También. En cualquier caso, el hecho es que los mejores alumnos casi nunca eligen medicina de familia. Ni los buenos, ni los menos buenos; Familia se empieza a elegir a partir de los normalitos. Y, con mal barro, no hay quien haga buenos jarros.

Nos encontramos entonces con que el grueso de la atención a los pacientes la llevan a cabo unos médicos con una formación y unas aptitudes no demasiado brillantes; por eso, muchas veces ves tratamientos "empíricos" (esto debería funcionar...) o, peor, tratamientos NVAS (tómese el antibiótico, NoVayaASer...). Por no hablar de los facultativos en cuyos diagnósticos aparecen las dos palabras más peligrosas en Medicina: “es normal”. Y luego te intervienen de urgencia una apendicitis.

Ojo, no digo que todos los médicos de cabecera sean unos chapuceros. En absoluto. Hay profesionales con un gran conocimiento de su trabajo, de los que tendrían que aprender muchos especialistas de medio pelo recién salidos del horno. Ni tampoco digo que esta clase de pifias sean exclusivas de los MAP; de hecho, creo que cualquier especialista las comete en cuanto mea fuera del tiesto y se mete en cosas que no son de su campo. El problema viene porque el MAP es aprendiz de muchas cosas y maestro de ninguna; tiene que saber de cardiología sin ser cardiólogo, de oftalmología sin ser oftalmólogo. Y así, hasta el infinito: cotidianamente ve patologías sobre las que, en bastantes casos, tiene un conocimiento superficial.

Entonces, si el MAP "no sabe de nada", ¿dónde está pues su excelencia? En la práctica. A mi modo de ver, la esencia del MAP es que sea capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes con rapidez y eficiencia. En que no necesite largas (y caras) pruebas complementarias para saber que una patología es esa, y no otra distinta. Y, cuando no pueda o sepa, derivar al especialista.

El problema surge cuando no es capaz de reconocer sus limitaciones. Cuando, aunque no le cuadre, piensa "y esto... nah, esto no tiene importancia". Entre otras cosas, porque detrás del "esto no tiene importancia" a menudo se camufla el "en realidad no sé qué es ni por qué ocurre". Y ahí es donde la hemos cagado.

Y repito, para que nadie se piense que voy en contra de los médicos de familia: todo el mundo tiende a cometer errores siempre que se sale de lo que conoce. Sin embargo, por la idiosincrasia del MAP y su trabajo, se encuentran jugando en terreno ajeno demasiado a menudo. Pero el que la Medicina no sea una ciencia exacta, que tenga su componente "artístico", no justifica que podamos hacer chapuzas.

Entonces, qué pasa, ¿acaso no existen los errores? Por supuesto que sí. Pero, para poder decir que algo es un error, antes hay que asegurarse de que el médico ha actuado correctamente, aplicando los medios y el conocimiento oportuno (lo cual incluye, en muchos casos, pedir ayuda a otros compañeros más expertos). Si leísteis el artículo aquel del NEJM que linqué, es un perfecto ejemplo de lo que quiero decir: no había forma de anticipar que el chaval que entró a urgencias con un dolor de cabeza realmente tenía una hemorragia cerebral: una simple cefalea no justifica chutarle toda la radiación que supone hacer un escáner. Sin embargo, hay otros muchos casos en los cuales el médico sí se tenía que haber mosqueado, y haberse preguntado qué estaba pasando. Y, si no lo hizo y luego algo salió mal, no fue por un error médico, algo fortuito e imprevisible, sino por una mala praxis del galeno.

Mira: al final, yéndome por las ramas, han salido dos temas por el precio de uno. Estamos que lo regalamos, señores.

Para terminar, como bonus track, os cuento una historieta que ilustra esto. Un chaval de 22 años va conduciendo su moto por la carretera y, a la salida de una curva, choca contra un coche conducido por una madre en el octavo mes de gestación. Se avisa a los servicios de urgencia que, cuando llegan, ven a la mujer visiblemente agitada, con magulladuras y arañazos, aunque orientada y hemodinámicamente estable. Por otra parte, el chaval, cuyo casco se ha roto por el impacto, está inconsciente (con un Glasgow de 8), así que se se decide evacuarlo en primer lugar.

Cuando llega al Servicio de Urgencias, su estado se ha deteriorado: la presión arterial está bajando, la frecuencia cardíaca aumenta, y requiere ventilación mecánica. Se le hace un escáner cerebral de urgencia, donde se evidencia un hematoma subdural, así que se decide intervenir para hacer una cirugía descompresiva. O sea: había una bolsa de sangre en el cráneo que le estaba comprimiendo el cerebro, y había que abrirlo para drenarla.

Durante la cirugía, el estado del chaval se deteriora rápidamente: se taquicardiza, se hipotensa, no responde a la reposición de volumen, entra en parada y muere.

¿Sabéis cuál fue el resultado de la autopsia? Hemorragia interna por rotura de bazo. ¿Sabéis cómo se podría haber evitado? Con un simple escáner abdominal. ¿Había razones para pensar que pudiera tener algo así? Por supuesto: recordemos que a la entrada en Urgencias, sus constantes nos estaban dando señales de alerta. Nah, esto es normal. Además de que, en todo politraumatizado, una de las cosas a buscar son hemorragias internas. Este ejemplo no es un "error". Este ejemplo es una mala praxis como una casa.

No te fíes de los cirujanos

Ya que Iñaki ha sacado el tema, me ha recordado advertiros: no os fiéis de los cirujanos, porque...

• Actúan mientras duermes.
• Se ponen guantes, para no dejar huellas.
• Llevan máscara, para que no se les reconozca.
  Y lo peor de todo:
• Son expertos en manejar cuchillos.

Aforismos de la anestesia

Por azar cayó en mis manos la fotocopia de un capítulo de un manual de Anestesia. El libro es "How to Survive in Anaesthesia: a Guide for Trainees" (Robinson y Hall, editado por BMJ Books). El capítulo es "Aforismos anestésicos", de los cuales, dejando los más frikis aparte (que luego me dicen lo que me dicen), os pongo aquí alguno. Disfrutad de estas perlas.

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Máximas de la Anestesia

• La anestesia es horrorosamente simple pero, cuando algo va mal, es simplemente horrorosa.
  
• Primera regla de la anestesia: si hay una silla en el quirófano, cógela.
  
• Nunca te asustes. Esto es especialmente importante cuando el paciente está intentando morirse y no tienes ni idea por qué.
  
• Si dudas, sácalo (if in doubt, take it out). Esto se aplica a los tubos endotraqueales y a muchas otras cosas en la vida.
  
• Hay tres cosas que respetar en anestesia: la vía aérea, la vía aérea y la vía aérea.
  
• Nadie se muere por no conseguir intubarle la laringe. Lo hace por no conseguir ventilarle y oxigenarle.
  
• Si piensas que puede que necesites monitorización invasiva, la vas a necesitar. Mete el catéter.
  
• Nunca intentes poner esparadrapo llevando guantes. Además, los hombres lo hacen a pelo.
  
• Nunca uses un ventilador, máquina de anestesia o cualquier otro equipamiento que no domines. Esta es una regla absoluta. De la cual se deriva esta otra máxima: Si tienes un problema con el ventilador, y no puedes identificarlo, pasa a manual o trae un Ambú.
  
• Si suena una alarma o el monitor da un valor extraño, primero mira al paciente y después el equipo.
  
• Las ampollas de 1 mL son todas muy parecidas: asegúrate.
  
• Atropina y adrenalina generalmente se guardan al lado...
  
• El frasco de Augmentine parece Pentotal, pero los antibióticos no inducen anestesia.

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ECM

Después de este tiempo sin escribir, tenía que resarciros cuando volviese. Es decir: esta entrada es un auténtico ladrillo. Pretendidamente entretenida y didáctica, pero jodidamente larga. Se siente. Yo me tuve que leer como el quíntuple de esta extensión, en inglés, aguantando divagaciones psicológicas (y ya sabéis el cariño que les tengo yo a las pseudociencias). Y, lo que es más entretenido, condensarlo todo en una fantástica ponencia oral de quince minutos, también en inglés, y sin diapositivas ni hostias.

Bueno, al tema. En el programa de hoy hablaremos sobre las ECM: Experiencias Cercanas a la Muerte (en inglés, NDE: Near-Death Experiences). Los más fieles seguidores de este blog recordarán que es un tema que os debía desde hace tiempo.

Antes de meterme en harina, os hago notar que sobre este asunto hay muy poca literatura publicada, y la que hay son estudios retrospectivos, con unos sesgos de selección impresionantes. En otras palabras: cualquier dato hay que cogerlo con pinzas.

Os dejo el texto ahora en versión plain text, y ya lo trufaré de bibliografía de aquí a unos días.


¿Qué es una ECM?

A pesar de que no existe una definición universalmente aceptada, el término ECM (Experiencia Cercana a la Muerte) como tal se acuñó en 1975 por Raymond Moody en su libro "Life after life", y hace referencia al conjunto de alucinaciones cuya experiencia refieren algunas personas que han estado en peligro de muerte. Existen numerosas modalidades de ECM, si bien se le identifica popularmente con dos imágenes: "la luz al final del túnel", y "ver pasar la vida ante sus ojos".

Para explicarlo mejor, traduzco aquí un fragmento de la novela "Et après" de Guillaume Musso:
― ...yo estaba fuera de mi cuerpo y le miré.
― ¿Qué dices?
― Usted gritó muy fuerte unas palabras que no comprendí.
― Te das cuenta de que...
Pero Nathan le interrumpió:
― La enfermera empujó un carro que contenía dos instrumentos que usted frotó uno contra otro antes de aplicarlos sobre mi tórax. Despuéss gritó: "¡todos fuera!" y todo mi cuerpo se levantó. (...)
― ¿Cómo sabes todo eso? ¿Quién te lo ha contado?
― Nadie. Yo flotaba en el techo y lo vi todo. Podía sobrevolar todo el hospital.
― Me parece que estás delirando.
Nathan no respondió nada, y hubo entonces un nuevo silencio antes de que Goodrich retomase la palabra, con un tono incrédulo.
― ¿Qué viste después? (...)
― Me aspiró una especie de túnel, a gran velocidad.
Hubo una pausa, y después Garrett le incitó a continuar.
― Te escucho.
― Mientras yo estaba en el túnel, volví a ver mi vida antes del accidente, y vi también a gente. Creo que estaban muertos.
― ¿Personas muertas? ¿Qué hacían allí?
― Me ayudaban a atravesar el túnel.
― ¿Y qué había al final del túnel?
― No voy a poder explicarlo...
― Haz un esfuerzo, por favor.
El niño continuó, con una voz más y más tenue.
― Una especie de luz blanca, a la vez suave y potente.
― Sigue diciéndome.
― Sabía que iba a morir. Quería ahogarme en la luz, pero había como una puerta que me impedía alcanzarla.
― ¿Qué había delante de esta puerta?
― No voy a poder explicarlo.
― Haz un esfuerzo, campeón, te lo ruego.
La voz de Goodrich se había vuelto suplicante y, tras una nueva pausa, Nathan volvió a empezar:
― Había "seres".
― ¿"Seres"?
― Uno de ellos abrió la puerta para dejarme entrar en la luz.
― ¿Tenías miedo?
― No, al contrario. Estaba bien.


¿Cuándo ocurre una ECM?

Teniendo presente el disclaimer de la ignorancia que puse al principio, distintos trabajos de investigación han estimado la incidencia de ECM en un 10% de aquellas personas en peligro de muerte. No obstante, hay que remarcar que no depende tanto del peligro real de muerte, sino del riesgo percibido: así pues, se han descrito casos de montañeros o accidentados que han sufrido ECM's a pesar de no existir una base fisiológica que lo justificase.

Las razones por las que ocurren las Experiencias Cercanas a la Muerte no se conocen con certeza, si bien se han propuesto tres teorías diferentes:

• Espiritual: alma que se separa del cuerpo.
• Psicoanalítica: evasión mental para defenderse ante el daño.
• Fisiológica: respuesta neuronal a una serie de mediadores bioquímicos.

Aspectos de la ECM

Si bien la imagen más típica de la ECM es la de una luz blanca, acogedora, al final de un túnel oscuro, no es común encontrar otras manifestaciones. El núcleo de una experiencia ECM se puede componer de hasta estas cinco etapas, que ocurren entre un 10 y un 60% de los casos:

• Sensación de paz y bienestar (ver: "Teorías fisiológicas", Endorfinas).
• Separación del cuerpo físico (OBE: Out-of-Body Experiences) y autoscopia (ver: "Teorías psicoanalíticas", Trastorno disociativo).
• Entrada en una región de oscuridad.
• Visión de una luz brillante.
• Entrada en otra dimensión.

Una de las que me parecen más curiosas es la de separación del cuerpo. Como veíamos en el ejemplo de "Et après", en estos casos los pacientes dicen haber podido ver todos los acontecimientos como un observador externo, siendo capaces de reproducir conversaciones, objetos o acciones que ocurrieron mientras ellos se debatían antre la vida y la muerte. No obstante, a fecha de hoy no se ha conseguido demostrar que los relatos que proporcionan quienes han sufrido una OBE no los han podido adquirir de ninguna otra forma (conocimientos generales, conversaciones posteriores...).

Hay que remarcar también que cualquiera de estas reacciones está condicionada por la cultura. Es decir, no se cruza niguna frontera; si bien se evocan experiencias y sentimientos místicos, todavía no ha habido ningún cristiano que se encuentre con Alá al otro lado del túnel.


Explicación espiritual

Algunos han querido ver en las ECM una sólida prueba de que la mente o el alma, como entidad inmaterial, se separa del cuerpo físico que actúa como mero soporte material, para dirigirse a otro reino.

Huelga decir que esto hace aguas por todas partes, empezando por lo de "sólida prueba". Ya vimos antes que ninguna OBE ha podido ser confirmada como tal, a pesar de haberse intentado experimentalmente. Por ejemplo, en uno de los ensayos se colocó un cuadro en el techo de la sala, con el dibujo mirando hacia arriba: ninguno de los pacientes que "abandonaron" su cuerpo fue capaz de adivinar lo que había en el cuadro.


Explicación psicoanalítica

En 1976 se sugirió que la ECM era una forma de despersonalización, de disociación, que actúa como defensa ante la amenaza de muerte en situaciones de extremo peligro. Psiquiátricamente, la disociación se define como una respuesta adaptativa a un trauma físico o emocional intolerable y, según el DSM-IV, no debe ser considerada patológica por sí sola; para estimar su potencial "malignidad" con mayor precisión se cuenta con los cuestionarios DES y DES-T. Pero, ¿en qué consiste realmente la disociación? Digamos que es la capacidad de abstraerse de la realidad; un ejemplo cotidiano es el que alguna vez nos ha ocurrido a todos al estar viendo la televisión o estudiando tan concentrados que no oíamos que nos hablaban. Este tipo de respuesta aparece en algunas víctimas de trauma (secuestros, violaciones...) que, inconscientemente, intentan evitar esta realidad desagradable con fantasías más apacibles.

Pues bien, respecto a esta teoría disociativa, hay publicado en el Lancet (2000) un artículo de Bruce Greyson (quien, a tenor de los resultados de PubMed, es uno de los mayores investigadores sobre ECM); en este artículo, Greyson busca una relación entre los trastornos disociativos, como patología psiquiátrica, y las ECM. Concluye que las personas que han sufrido una ECM obtienen mayores puntuaciones en los test DES que aquellas que no han tenido ninguna, si bien los valores se mantienen siempre por debajo del umbral de lo patológico.

De todas formas, y a pesar de esta aparente correlación entre ECM y disociación, no se trata del mismo tipo de fenómeno, ya que las ECM son percibidas como completamente reales, al contrario que la despersonalización típica. Así mismo, las ECM se diferencian de la despersonalización en que lo alterado no es el sentido de la identidad propia (la "yo-idad"), sino la asociación de esta identidad con las sensaciones corporales. Aquí yo no voy a opinar nada, que este no es mi tema...

Y siguiendo con las explicaciones psicoanalíticas y Greyson, os comento que otro estudio suyo, publicado en 2003, afirma que existen personalidades "proclives" a la ECM y, lo que es más curioso, que esta tendencia es independiente de la religiosidad.

Cerrando este apartado, otra teoría psicológica relacionada con las ECM. Se ha escrito por ahí que la luz al final del túnel es una regresión al momento del parto: la salida del útero, donde no hay luz, al exterior, fuertemente iluminado, a través del canal del parto. Esta teoría se cae por dos razones. La primera es que un niño nunca nace mirando hacia delante; si el ginecólogo que atiende el parto ve que allí al fondo asoma el hocico del bebé, os aseguro que se va a poner muy nervioso. Y la segunda y más contundente es que la experiencia del viaje a través del túnel la han sufrido también personas ¡que han nacido por cesárea! Así que descartada.


Explicación fisiológica

Como podréis imaginar, esta sección es la que más chicha tiene, porque es donde más argumentos y más sólidos se pueden dar. Se han propuesto diferentes teorías, cada una con distintos agujeros.

La que encuentro más interesante de todas, por su desarrollo y su refutación, es la de la anoxia. Esta analogía se dedujo por las similaridades entre las ECM y las G-LOC (Gravity-induced Loss Of Consciousness). Sabéis (y, si no, os lo cuento) que los pilotos de aviones de caza llevan unos trajes especiales (anti-G), para ayudarles a soportar las fuerzas a las que se ven sometidos; cuando hacen un pull-up, tirando fuertemente de los mandos para ascender, la fuerza centrífuga les empuja contra el asiento con una magnitud que es varias veces la de la gravedad. Y obviamente, la misma fuerza que sufre el cuerpo, la sufre lo hay en él; por lo tanto, la sangre se les baja a los pies. Así, el cerebro se queda sin oxígeno y se produce lo que se llama un black-out: va desapareciendo la visión periférica, cerrándose el campo visual en un túnel hasta que, por fin, se pierde el conocimiento.

Así mismo, en una situación de hipoxia cerebral, la corteza visual se desinhibe, de modo que las neuronas empiezan a dispararse anárquicamente. Dado que el 90% de las células de la retina (y, por tanto, del córtex visual) están en la fóvea, en la región central del campo visual, la percepción que se tiene de ese disparo aleatorio es la visión de un centro más iluminado que se va ampliando según más células empiezan a descargar.

Se ha intentado refutar esta teoría de la anoxia basándose en que las personas que han sufrido una ECM han sido capaces de razonar con claridad, mientras que en la hipoxia sabemos que ocurre lo contrario, pues se caracteriza por una capacidad de juicio reducida y un pensamiento errático. Sin embargo, quien dijo esto no tuvo en cuenta que esa clarividencia no se ha determinado objetivamente, sino que se basa en la impresión subjetiva de quien ha sufrido la ECM, en cuyo caso sí concordaría. De hecho, ese es el principal problema de los pilotos que vuelan en condiciones de bajo oxígeno: su capacidad mental está disminuida, pero ellos se sienten eufóricos, "iluminados" (vamos, parecido a una borrachera).

En cualquier caso, de momento podemos explicar la visión de túnel, pero no otros fenómenos como las visiones divinas y los flashbacks de memoria. En este sentido, ciertos trastornos epileptiformes del lóbulo temporal se han asociado con la aparición de sentimientos místicos, los mismos que en la ECM. Y esta región cerebral es especialmente sensible a la anoxia que ocurre en una situación de hipoperfusión, lo cual apoyaría la teoría.

Respecto a las sensaciones de bienestar y paz, se ha especulado con la secreciónn endógena de endorfinas. Esto concordaría con el hecho de que aquellas personas en las que se ha empleado naloxona (un antagonista de endorfinas) durante la reanimación reportan ECM's más bien desagradables.

Y, ya que nos ponemos farmacológicos, algunos investigadores han relacionado las ECM con la secreción de serotonina, que explicaría las OBE's y las alucinaciones místicas. Otros, por su parte han dicho que podía tratarse de un trastorno disociativo análogo al producido por la ketamina, pasando por alto que las alucinaciones de ésta tienden a ser terroríficas e irreales.

En cualquier caso, podéis ver que, de todas las explicaciones proporcionadas sobre una base fisiológica, no todas parecen plausibles, y, de las verosímiles, ninguna cubre todos los sucesos que ocurren en una ECM. Además de que, no olvidéis, también hay descritas ECM's en ausencia de daño físico, donde la relevancia de estos mecanismos fisiológicos quedaría muy en entredicho.


Conclusión.

Para cada uno la suya; la mía es que las ECM son, hoy por hoy, un fenómeno más legendario que real, sobre el que no hay un conocimiento certero, y el poco que hay se basa en razonamientos teóricos y no en experimentos sólidos. Seguramente exista un sustrato fisiológico (debido en gran parte a la falta de oxigenación cerebral), pero modelado por aspectos personales y culturales que se proyectan sobre él.

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Y ya se acabó (¡por fin!). Estos días releeré el texto, para asegurarme de que no me he dejado nada y todo está bien narrado; así, es posible que veáis alguna actualización (aparte de las citas). No obstante, queridos talibanes míos, si veis algún fallo os agradecería que me lo avisaseis.

Espero que hayáis disfrutado.

ACTUALIZACIÓN 15/06/08 00:30
He visto esto en el Tuenti de un amigo, y no he podido resistirme a publicarlo:

Cuadro diagnóstico SCA

Por primera vez en este blog, al menos que yo recuerde, una entrada tiene un público específico. Para el lector medio de este blog (lo cual ya implica un nivel muy alto, y esta vez no me tiro flores a mí sino a vosotros), ya escribí en su día dos entradas, una en plan resumido, y otra un poco más extensa.

Sin embargo, esta vez me dirijo principalmente a estudiantes de Medicina, y también a médicos generalistas, aunque estos deberían tenerlo ya bastante aprendido. Más que nada, porque el SCA es como el aniversario de la parienta: a todos nos va a tocar saberlo algún día, y ¡ay de ti como se te olvide!

Por eso he hecho una especie de algoritmo diagnóstico del Síndrome Coronario Agudo, made in EC-JPR, con la correspondiente licencia CC BY-NC-SA, y alojado por cortesía de noslan. Es un pequeño pdf (84 kb), y está en versión 1.0; según vaya teniendo más ideas (se aceptan comentarios y sugerencias) lo iré modificando y actualizando.

Y, antes de terminar y poneros el link, hago el disclaimer de rigor: este esquema no es exhaustivo. No sustituye a los libros. Y, ante todo, si cree que alguien tiene un infarto, ¡¡llame al 112!!

Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del SCA, versión 1.0

Tenlo en cuenta

Es fácil pasar por alto algo que no estás buscando.

O, en su versión médica,

Nunca diagnosticarás aquello en lo que no estés pensando.

- Vía ese vídeo del Departamento de Transportes británico.

Antibióticos y alcohol

Hoy una entrada corta, venga. Aprovechando que es viernes, ¿quién no ha oído alguna vez la frase esa de "no, esta noche no puedo beber, que estoy tomando antibiótico"? Mucha gente piensa que los antibióticos y el alcohol son incompatibles. Pues bien, no es del todo correcto: la mayoría de los fármacos se eliminan (e interaccionan) por la vía del citocromo P450, que a su vez no metaboliza más del ~10% del alcohol ingerido.

No obstante, la leyenda urbana, como ocurre a veces, sí que tiene una base real. La mayoría del alcohol (85-90%) se degrada vía aldehído deshidrogenasa, una enzima a la que afectan muchísimos menos fármacos, a saber: sulfonilureas (antidiabéticos orales), cloranfenicol (un antibiótico que hoy apenas se usa), metronidazol (Flagyl®, este sí que es más común) y alguna cefalosporina (otro tipo de antibióticos). En otras palabras: sí, hay algún antibiótico que no se debe mezclar con alcohol, pero son casos puntuales.

Y esos "casos puntuales" (Flagyl...), ¿qué problemas causan con el alcohol? Pues se puede producir el efecto disulfiram, o efecto antabús, llamado así porque es el nombre de un fármaco empleado en la deshabituación alcohólica. En los casos en los que el médico (psiquiatra) lo juzgue conveniente, y siempre previa firma de un consentimiento por parte del paciente, puede iniciar el tratamiento con Antabus®. Este medicamento no "desalcoholiza" a nadie, sino que, digamos, refuerza la voluntad del ex-adicto; si su ánimo flaquea y se le ocurre volver a echar un trago, le va a entrar tal chungazo (sudor, taquicardia, vértigo, náuseas, hipotensión...) que se le van a quitar de golpe las ganas de repetir. Lo malo es que algunos, entre tanto, acaban en la UCI (de potentes que son los efectos): por eso lo del consentimiento.

Pero bueno, curiosidades aparte, ya lo sabéis: el próximo día que estéis tomando antibiótico para las anginas y salgáis con los colegas, os podéis echar un par de cervezas tranquilamente. Y de todas formas, diga yo lo que diga, no os olvidéis de que, en caso de duda, lo más seguro es leer el prospecto.

Una rapidita

Os cuento una, rapidita, que tengo una pila curro que me da miedo solo verla. Si no se entienden las palabras, dejando el ratón sobre ellas sale la explicación.

Os pongo en situación: paciente terminal, en anuria (es decir, con fallo multiórganico: la muerte es inminente). Se habla con la familia y se deciden cuidados paliativos, dejándole sólo la medicación necesaria para que no sufra. El especialista redactando la orden médica (pauta de tratamiento):

- Seguril... suprimimos. También enalapril, Emconcor... El antibiótico igual se lo dejamos puesto... y el Clexane también.
- Eh... Clexane, ¿para?
- ¿El Clexane? Para el juez.
Reconozco que es humor negro, pero yo me he descojonado. Y, para mañana, prometo una entrada menos friki.

Propofol

Queridos lectores, os presento al propofol:
Diprivan, Recofol o Propofol EFG, sus amigos le llaman siempre "propo": por ahorrar sílabas, más que nada (y por vacilar, también). Y cuando digo "sus amigos", me refiero a cualquiera que alguna vez lo haya empleado para trabajar; creo que es uno de los mejores inventos de la Medicina reciente. En serio: ni Prozac ni hostias, no hay pena ni dolor que media ampolla de propo no pueda arreglar. ¡Y sin receta de estupefacientes, señores!

Pero mejor me explico, no sea que os penséis que uno es un yonco como el Maeso. El propofol es un fármaco hipnótico, empleado profusamente en Anestesia (entiéndase "profusamente" como "a litros por día"), que provoca un profundo y placentero sueño. Así pues, el propofol se emplea tanto en sedación como en la inducción de la anestesia: la única diferencia es la dosis.

Cuando lo usas en sedación, diluyes el propo en una bolsa de suero salino y ajustas el goteo para que pase poco a poco, mientras ves cómo al paciente se le van cerrando los ojos hasta que cae frito. Entonces puede empezar la función: el endoscopista le mete por cualquier orificio una manguera de casi un metro, o el cardiólogo le fríe el pecho con un desfibrilador. Cuando acaba la película, tú cortas la perfusión de propo, y el paciente se despierta. Y da igual las barbaridades que les hayan hecho mientras dormían la mona: hay que ver la cara de felicidad con la que se levantan. Vamos, como una borrachera de las elegantes, pero sin el resacón de la mañana siguiente.

Los hay incluso que se despiertan con tanta felicidad que llegan a palparle el culo a las enfermeras (o al médico que pillen cerca). Porque, esa es otra: un efecto de los hipnóticos es que producen desinhibición. Y claro, mientras los pacientes están dormidos, no molestan: angelicos... Pero cuando están en esa duermevela de la inducción o del despertar, agárrense los machos. Como dije antes, lo más general es que sea como una borrachera: empiezan balbuceando, e igual acaban contándote que de jóvenes corrían en las vaquillas del pueblo. Sin embargo, hay otros que les da por largar. ¿Un ejemplo? Uno reciente: una chica joven que, en la URPA, empieza a contar que el finde pasado estuvo en una despedida de soltera, que había un negrazo tremendísimo, y que se lo acabó beneficiando. Hasta ahí, ni tan mal. El problema es que mientras contaba esto, el novio, fuera, pedía que le dejaran entrar a ver a su chica: ¡la que se iba a casar era ella!

En fin, como pasa siempre, me pongo a contar anécdotas chuscas, y acabo yéndome del tema; imaginaos cómo pueden ser las conversaciones de una cena entre médicos... Estábamos con lo bien que funcionaba el propofol. Una de sus ventajas es su rapidez. No es como un Nolotil, que le cuesta sus buenos veinte minutos empezar a hacer efecto: el propo es instantáneo. Siempre que hablo de esto, pongo el mismo ejemplo: una chiquita de veintipocos años en la camilla. Laura, se llamaba. Entramos a quirófano y vamos a empezar. Tema de conversación: la mala educación entre los jóvenes. "La verdad es que últimamente se ha perdido todo el respeto, la juventud no tiene educación ninguna..." La jeringuilla cargada con una ampolla de propo: pincho en la vía y empiezo a pasarla. "Hombre, no sé -responde Laura- creo que eso depende de la per...". No llegó a terminar la frase. Si eso no es efectivo, que venga Ford y lo vea.

Y claro, esto es tela de práctico. ¿Que el paciente te toca las narices? Propo y a callar. ¿Que se agita y se pone nervioso? Un chute y que la duerma. ¿Que alguien la ha cagado con la anestesia local, y el pobre se va a poner a convulsionar? Lo sedamos y trabajamos tranquilos.

Llegados a estas alturas de la película, ¿alguien duda que el propo sea un gran invento? El paciente se echa a dormir instantáneamente, se despierta en el quinto cielo, y luego no se acuerda de nada. ¡Ah, esa es otra! Casi se me olvida... Claro, sería una gran putada si luego el paciente tuviese unas pesadillas del quince, como pasa con la keta(mina), aunque a algunos parece que no les importe demasiado:

Sin embargo, con el propo, ¡hasta te piden más! No son ni uno ni dos los pacientes a los que he oído: "Oye, si podéis, dormidme con lo de la otra vez, que estuve en la gloria".

Ahora sí: ¿a alguien le queda la menor duda? Bueno, pues después de toda la parte graciosilla, y por si alguien hubiera llegado leyendo hasta aquí, toca hablar de los efectos secundarios. Con el propofol tienes que ajustar muy bien la dosis si no quieres provocar una depresión respiratoria. En otras palabras: como no tengas mucha suerte, el paciente va a respirar peor (más lento, menos volumen). Lo que pasa es que, en quirófano, el objetivo es ese: precisamente consiste en que deje de respirar, porque vamos a intubarle. Pero si estás haciendo una sedación en una habitación de planta, y el paciente deja de respirar, te puedes acojonar un poquito. Menos mal que "al hombre tranquilo, cada huevo le pesa un kilo", y los de un anestesista son de dos trescientos.

En fin, pues creo que esto es todo, señores. Ni Medimecum, ni ficha técnica, ni leches. Quien quiera saber cómo funciona el propofol, que se lea esta perla. ¿Alguna duda?

Sistema educativo médicos (1/2)

En los comentarios de esta entrada, Iñaki pregunta:
Me tienes que explicar cómo funciona todo eso: residentes, estudiantes, etc. Coméntame cómo se organiza todo eso porque no me aclaro.
Pues bien, vamos a intentarlo... Empecemos por el principio de los tiempos. Érase una vez un estudiante de Bachillerato de Ciencias de la Vida y Salud (o de COU, si el estudiante es más talludito), que, desde pequeño, había sentido la llamada de la vocación. Los síntomas más precoces de esta enfermedad incluían, entre otros, tragarse todos los episodios de "Érase una vez la vida" y conocer los principios activos de los medicamentos. También podían presentar parafilias y desviaciones varias; en mi caso, la más grave fue leerme un manual sobre reanimación cardiopulmonar avanzada cuando tenía... nueve años.

Pero bueno, volvamos al estudiante. Esta chavala (lo pongo en femenino porque son mayoría) terminaba su bachiller y hacía la temida Selectividad, obteniendo unos resultados envidiados por la inmensa mayoría de sus compañeros. No era para menos, pues para poder realizar su sueño dorado necesitaba una media superior al notable (entre 8 y 8,5, según las facultades). No obstante, siempre quedaba la opción de llamar a la puerta de una de las dos universidades privadas que hay en España. Como podéis imaginar, hay razon€$ contundentes por las que la gente suele descartar esta posibilidad.

Tras esto, ya nos han admitido en una facultad de Medicina. Eso significa que, hasta tener un título de "Licenciado en Medicina", transcurrirán seis años. Después, quien quiera hacer una especialidad (que, por vicisitudes legales, es todo el mundo), tendrá seis meses para preparar un examen-oposición y concursar a una de las plazas de formación ofertadas por el Ministerio: los famosos MIR, tras lo que le esperan otros cuatro (o cinco) años de compaginar estudio y trabajo, hasta obtener el título de especialista.

Pero mejor vayamos poco a poco. Estábamos con la chavala que reventaba el examen de Selectividad y era admitida en Medicina...

Ya estamos dentro

Nuestra chica tiene por delante seis años de estudio. En la mayoría de facultades españolas, estos seis años se dividen en dos ciclos:

• El primer ciclo, teórico, de 1º a 3º, de contenido teórico general.
• Y el segundo ciclo, clínico, de 4º a 6º, de contenido teórico específico y práctico.

Esta es la regla general en casi todas las universidades estatales. No obstante, hay algunas excepciones; por ejemplo, desde hace varios años la Universidad de Castilla-La Mancha inicia las prácticas clínicas desde 1º de carrera.

Eso significa que la chica (llamémosla Ana) empezará estudiando materias generales, que le servirán para conocer las bases de la Medicina. Me refiero a cosas como Anatomía o Fisiología, pero también Bioquímica, Histología o Bioestadística. Ya en 3º le darán una visión general sobre las enfermedades y su diagnóstico (Patología General, Radiología), así como su curación (Farmacología General, Cirugía).

Obviamente, los tres primeros años no son sólo de teoría. Ana también habrá hecho prácticas relacionadas con las asignaturas. Unas más útiles, como saber tomar la tensión y leer un electro, y otras completamente superfluas, como hacer e interpretar una PCR.

Después de estos tres años, Ana asistirá a la Diplomatura de muchos de sus compañeros de clase, mientras a ella le quedan otros tantos años de estudio. Pero, como es vocacional, no le importa y sigue adelante. En septiembre empieza el segundo ciclo, el clínico. Eso significa que alternará clases teóricas de las distintas especialidades (cardiología, urología, pediatría...) con pasantías por varios servicios. Las clases teóricas son más o menos comunes en todas las Facultades españolas. Sin embargo, las organización de las pasantías difiere entre Universidades; en algunas sólo se pasa por dos servicios cada curso, totalizando tres meses de clínica, mientras que en otras las pasantías son continuas, dos semanas por servicio durante todo el año lectivo.

Ya, bueno, pero ¿qué es una pasantía? Las pasantías consisten en "trabajar" en un servicio de un hospital: te puede tocar uno interesante, como Cardiología, o un coñazo, como Farmacología. Cuando estás ahí, tú te las apañas para aprender más o menos. Los hay que se sientan en una esquina y esperan que alguien les diga qué tienen que ver. Esos son los que luego se quejarán porque no han aprendido nada. Y luego hay otros que se preocupan, y tocan las narices a los médicos para que les expliquen un caso o les dejen hacer cosas: desde ponerte unos guantes (todo requiere su técnica) hasta intubar a un paciente. Si te preocupas un poco, te mueves y llevas los ojos bien abiertos, puedes aprender muchas cosas.

Pero bueno, volvamos al tema. Decíamos que Ana estaba en el ciclo clínico. 4º, 5º, y cuando acaba los exámenes de junio de 6º... ¡¡ya es médico!! Ahora, en un mundo ideal, Ana podría ejercer la Medicina, previa colegiación ("registrándose" en un Colegio de Médicos). Sin embargo, gracias a un doble mortal con tirabuzón legal (también conocido como "6=0"), Ana no puede ejercer en la sanidad pública. Ni siquiera como médico de familia.

Perfecto. Tenemos a una chiquita de 24 tacos, de los que ha pasado seis estudiando, y que no puede trabajar "de lo suyo". Como mucho, puede currar como médico general en el sector privado: atendiendo urgencias o haciendo reconocimientos médicos en una mutua, pero poco más. Tanto si quiere un trabajo "serio", como si quiere estar en la sanidad pública, debe tener una especialidad. ¿Y esto cómo funciona? Bueno... eso mejor lo dejamos para la siguiente entrada.

Hasta aquí, ¿alguna duda?

Sedaciones, eutanasia y doble moral

Os voy a contar un par de historias. La primera es la de Mar, una niña de seis añitos. Es muy alegre, como la mayoría de los niños de esta edad, y le encanta peinarse trencitas en su melena rubia. Ahora sólo puede acariciar la de su Barbie: ella se quedó sin pelo al empezar con los ciclos de quimioterapia. Un osteosarcoma tiene la culpa.

Todo el mundo pensaba que la rodilla le dolía porque tenía "crecederas". O eso, o porque el entrenador de baloncesto era un poco exigente. Por eso el diagnóstico llegó en el estadio IV, cuando el tumor ya había metastatizado al pulmón derecho. La quimio no pudo sino retrasar ligeramente el peor de los resultados: el tumor ganó la batalla. Se cambiaron los citostáticos por analgésicos; el objetivo ya no era curar a Mar. Era evitar su dolor.

Un día, el residente de guardia estaba haciendo la ronda de noche cuando se dio cuenta de que el sondaje urinario de Mar no había recogido nada. Comprobó sueros, medicación, y fue a hablar con las enfermeras. Hacía varias horas que los riñones de Mar no producían orina. Eso, en este contexto, significa que por el riñón no fluye la suficiente sangre para producir orina. Por lo tanto, deducimos que los órganos tampoco están suficientemente irrigados: el fallo orgánico y la muerte son inminentes.

El residente explica la situación a la familia de la niña, y estos autorizan que se sede a la niña. Consulta los libros, y prescribe los fármacos indicados a las once de la noche: "Bueno, Mar, ahora te vamos a poner esto para que te duermas y puedas descansar bien, ¿vale?" El pitido del busca despierta al residente a las tres de la mañana: Mar ya duerme para siempre.

Esta era la primera historia. La segunda no acaba mejor, pero por lo menos es más corta. A diferencia de la anterior, esta historia habla de un familiar mío. Así que perdonad si soy parco en detalles, pero no quería meter el dedo en la llaga aún sangrante, preguntando cosas que, total, son secundarias.

Hablamos de Luisa. Ella tiene ochenta y dos años y los achaques de la edad: una diabetes por aquí, una artrosis por allá... Hace unos meses tuvo un leve infarto cerebral, un ACV. Estuvo unos días en el hospital y, cuando se repuso, pudo volver a su casa. En una semana volvió a tener otro ACV, mucho más extenso que el anterior. Ya no podía hablar, y a duras penas podía moverse en la cama. Durante el internamiento, un tercer ACV. Se intuía cómo iba a acabar la historia.

Su evolución se estancó: es lo que pasa con las neuronas, que cuando se mueren, no se recuperan. Así que decidieron trasladarla a una "Unidad de larga estancia", eufemismo que se da a las "Unidades de cuidados paliativos", que a su vez es un eufemismo de "Antesala de la muerte". Estaba claro que, en su situación, lo único que se podía hacer era esperar lo que habría de llegarle, más pronto que tarde.

La artrosis, unida a las complicaciones del encamamiento, le provocaba dolores. Al principio bastaba con Perfalgan (paracetamol). Después tuvieron que cambiar al Nolotil y, cuando este ya no podía nada, pasar a la Dolantina (un mórfico). Al final, el dolor y los gritos eran tales, que el médico pensó que sería conveniente sedarla; como comenté en su día, es nuestro deber aliviar el sufrimiento.

Así que le administraron a Luisa los fármacos oportunos para sumirla en un sueño profundo, un estado quiescente en el que los padecimientos no existen. Y su cuerpo resistió así ocho días. La mañana del noveno, falleció.

Después de todo esto, os preguntaréis qué os quiero decir. Pues, la verdad, no lo sé. Esta vez quiero compartir con vosotros una duda que me reconcome. Como ya sabéis, la sedación terminal es una práctica médica recogida en los códigos de ética. Por otra parte, creo que no hay nadie que vea con malos ojos la actuación médica en los dos casos anteriores (que, exceptuando algunos detalles, son casos reales).

Sin embargo, ¿podéis decirme alguno qué diferencia sólida hay entre estas dos sedaciones (como otras muchas) y la eutanasia? Y no me refiero a chorradas como "que al retirar los sedantes, la persona sí se despierta": ya habéis visto que, pese a no ser médico, sé más o menos bien qué es la muerte. Lo que quiero decir es: ¿qué diferencia hay entre matar directamente a alguien y sedarlo, anulándolo como persona hasta que le llega la muerte? ¿Acaso ese sueño farmacológico no es un sólido anticipo de la muerte próxima e inevitable? O sea: ¿por qué nos parece bien que Mar o Luisa durmiesen profunda y permanentemente antes de morir, pero nos hubiera parecido rematadamente mal que el médico adelantase el desenlace?

Por eso el título de mi artículo. Vaya por delante que, personalmente, yo no quiero ser ningún mártir: no me gustaría morir retorciéndome entre los dolores de un cáncer de páncreas ni ver cómo me voy asfixiando poco a poco al ahogarme en el edema pulmonar de una insuficiencia cardíaca. Cuando llegue a cualquiera de esas situaciones (si no me he muerto antes en un accidente) agradeceré que una mano amiga me ayude a dar el último paso.

Dicho esto, volvamos al tema. Estamos hablando de enfermos terminales. Personas a las que les quedan horas, días de vida. Pero no de una vida plena que pueda ser disfrutada, sino de un dolor constante, que les impide ser conscientes de cualquier otra cosa que no sea el propio sufrimiento por el sufrimiento, carente de sentido. En esta situación, la Medicina emplea la sedación terminal: proporcionar una dosis de analgesia que deje al paciente sumido en un profundo sueño. Un sueño del que sabemos que no se va a despertar, que acabará en su muerte. Pero nos parece reprobable practicar la eutanasia: matarle, en vez de sedarle. ¿Por qué? ¿Qué diferencia hay? A mí se me ocurren varias.

Es más cómodo para la familia: Luisa no había muerto, aunque a efectos prácticos lo estaba. Así, cuando llegue la de la guadaña, no nos impresionará en absoluto: total, ya estaba "dormida"...

Es más cómodo para el enfermo. No es lo mismo saber que te van a dormir para quitarte el dolor, que saber que vas a morir. ¿Os imagináis el vértigo de saber que esa inyección te va a quitar la vida?

Es más cómodo para el médico. He oído muchas veces la frase de "no podría cargar con una muerte en mis espaldas el resto de mi vida"; es mucho más fácil autojustificarse pensando "no, yo sólo le sedé".

Sin embargo, todo ello banaliza la muerte. Nos escudamos en formalismos para negar la realidad de los hechos. No matamos, sino que sedamos. La muerte pierde toda su fuerza: deja de ser el fin de la vida para transformarse, simplemente, en un paso más de la enfermedad.

Y mejor lo dejo aquí, que ya he divagado bastante. Como veis, esta vez no pretendo dar ninguna solución: tan sólo plantear preguntas. Que cada cual encuentre su respuesta.

¡Tenemos un 200!

El día parecía como cualquier otro. Tan aburrido como cualquier otro. La sesión de exposición de casos, eterna. ¿Tan sencillo es limitarse a dar las novedades de los pacientes? ¿Realmente hace falta revisar toda la historia? Historias que siempre sobrepasan la decena de folios, cada cual recogiendo patologías y complicaciones más enrevesadas que el anterior, con pautas de medicamentos que parecen una versión en miniatura del Medimecum. Es lo que tiene estar en la UCI: los pacientes complicados son el pan nuestro de cada día. Los pacientes complicados, y el coñazo de sesiones. Pero el jefe es el que manda, y si a él le parece lo mejor...

Cuando acabamos la sesión nos repartimos los casos. A cada uno, dos pacientes: examinarlos, tomar nota de las variaciones, discutir los tratamientos con los Departamentos que se ocupan de ellos, y volver a exponer todo en la sesión de las dos. Si algo no me gusta de este servicio es toda la "burocracia" que tenemos que hacer.

Pero bueno: cuanto antes empecemos, antes terminaremos. Así que vamos con el primero. Ramón está en la 484. Es un hombre con suerte: entró por Urgencias hace cuatro días con una disección aórtica. Es decir: la aorta, la arteria por la que sale la sangre del corazón antes de repartirse por todo el cuerpo, se había roto. Y, sí, esto es grave. Muy grave. Pero Ramón llegó a tiempo, cuando la avería aún no era muy grande, y le insertaron una prótesis de Dacron; ahora está haciéndonos compañía en la UCI mientras pasa el postoperatorio.

"¡Buenos días, Ramón! ¿Qué tal ha pasado la noche?" Las preguntas de rigor: él se encuentra bien, dentro de lo bien que puedes estar cuando te han serrado el esternón para abrirte el pecho. Si todo sigue así, en unos días le subiremos a planta. Sin embargo, hay que cambiarle la vía arterial; un catéter que metemos en una arteria de la muñeca para conocer la presión arterial instantáneamente. Nos lavamos, desinfectamos, ponemos el paño estéril, y empezamos a trabajar.

La verdad, conseguir meter un tubito de un milímetro en un vaso del mismo diámetro, es bastante difícil. Llevamos ya tres intentos, y no lo conseguimos. Menos mal que antes le hemos infiltrado un anestésico local: si no, el paciente estaría ya acordándose de la bendita madre que me parió.

Y, de repente, suena el busca. Pitipití, pitipití, pitipití. Y piensas: no puede ser, hoy no, no a mí. Sales de la habitación, y el residente de guardia te devuelve tu mirada de sorpresa. ¿Es eso? ¡Mierda! Se te acelera el pulso, y vas acumulando adrenalina mientras coges el teléfono y marcas el número que pone en el busca. "¿Dónde? - En broncoscopias."

Así que el residente y tú salís corriendo de la UCI: tenemos una parada. Todo lo que sabes es que en broncoscopias a alguien se le ha parado el corazón, ha entrado en parada cardiorrespiratoria, y su vida ahora mismo pende de un hilo. El cardiólogo de guardia estará ya en camino. El sacerdote, también. Y tú corres mientras esperas que allí alguien ya haya empezado la reanimación básica (generalmente con más voluntad que pericia). Ahora mismo el paciente depende de ti.

Corres escaleras abajo, a la planta tercera: ¿no era aquí? ¿¿Cuándo coño han cambiado broncoscopias?? ¿Quinta planta? Aprovechas que el ascensor pasa por allí para meterte dentro, y usas la llavecita que te da prioridad para subir al quinto piso sin detenerte por el camino.

Cuando llegas, no hace falta que preguntes dónde está el paciente. El desconcierto de la gente en la sala de espera te va guiando, y la cara de susto de las enfermeras te confirma el camino. Corres por el pasillo, y según llegas a la sala donde está el paciente ves que está todo lleno de gente en pijama verde; afortunadamente estamos enfrente de endoscopias, donde hay anestesistas, gente que sabe qué hacer en estas circunstancias.

El paciente está tumbado en la camilla. Parece más un polluelo que una persona: está macilento, no llegará a los sesenta kilos, ¿qué tendrá, setenta años? Ves el bulto del marcapasos bajo su clavícula izquierda, y las cicatrices de cirugías anteriores en el abdomen. Un compañero tuyo se afana en hacerle el masaje cardíaco mientras otros dos esperan para relevarle: lo de Hospital Central es mentira. Hacer un masaje cardíaco cansa. Mucho. Cuando haces una RCP, tus brazos son el corazón del paciente: aprietas en el esternón para comprimir el tórax varios centímetros (aun a costa de romperle las costillas), bombeando la sangre. Tienes que cargar tu peso "a plomo" sobre tus brazos, cien veces por minuto, abajo y arriba, abajo y arriba.

Por lo menos el paciente está en buenas manos. Ante todo, manos: en una salita de escasos diez metros cuadrados, hay once personas: tú y tu residente, los tres compañeros que están haciendo el masaje, dos enfermeras, el cardiólogo de guardia, el neumólogo y el residente que iban a hacer la broncoscopia, y un estudiante que se ha quedado atrapado en la refriega y mira la función acorralado contra la pared.

¡Atropina, una ampolla! ¿Qué ha pasado?, preguntas al neumólogo. "Nada", responde, "estaba monitorizado, y cuando íbamos a empezar, de repente, se ha parado. Han llamado al 200, hemos empezado la reanimación y han venido los de endoscopias con el carro de paradas". Abajo-arriba, abajo-arriba. Un médico ventila al paciente con el Ambú mientras la enfermera va proporcionándoles cuanto piden. ¡Adrenalina, una ampolla! ¿Dónde está ese laringo?

Vamos a intubar: de nada sirve mover la sangre por el cuerpo si no conseguimos que lleve oxígeno. Y, para eso, lo mejor es hacerlo introduciendo un tubo en la tráquea. Así que te metes en el fregado: vale, parad el masaje. El tubo entra a la primera: lo fijas con esparadrapo y sigues dándole al Ambú. El cardiólogo sigue pidiendo fármacos. ¿Cuántas adrenalinas llevamos? - Dos. - Métele la tercera.

Entre tanto frenesí, una figura vestida de negro se desliza hasta los pies del paciente. Es el sacerdote, que viene a hacer cuanto puede en esta situación: saca los Óleos del bolsillo y le da la Extremaunción al paciente. Es lo que toca.

Llevamos ya un cuarto de hora de abajo-arriba, adrenalinas y calcios. Cada cierto tiempo, el cardiólogo nos pide que paremos para mirar el monitor y tomar el pulso, a ver qué hace el corazón del paciente. Los mirones ya se han ido de la sala, y estamos sólo los profesionales en estas lides; una enfermera de confianza, dos anestesistas, el cardiólogo, mi residente y yo. El estudiante también se ha quedado: esta juventud cada vez es menos impresionable...

Veinte minutos. El neumólogo de profesión, cenizo de vocación, comenta desde el umbral de la puerta: "Después de este tiempo, vista la patología de base del paciente... yo creo que ya va siendo suficiente...". Los cojones, suficiente. Lleváis sólo veinte minutos, ¿y ya os vais a parar? Que alguien saque de aquí a este pájaro, por favor. El paciente no está muerto hasta que yo lo diga.

Treinta minutos. El cansancio se nota. Hasta el estudiante ha puesto sus brazos para reanimar. El cardiólogo vuelve a pedir que paremos, y mira el monitor: ¡fibrilación!. Eso significa que podemos darle al paciente un calambrazo y, con suerte, hacer que el corazón vuelva a latir. Porque, sí, aquí también nos ha engañado Hospital Central. Cuando a un paciente "se le para el corazón" (entra en asistolia) no hay que depilarle el pecho a electroshocks. Eso sólo hay que hacerlo cuando tiene ciertas arritmias.

Y este es uno de esos momentos. La enfermera saca las palas del desfibrilador, les da gel, y se las pasa al cardiólogo. ¡Carga a doscientos! Todos fuera, ¡que nadie toque nada! ¡¡Fum!! Esto sí es como en las películas, con el paciente dando un brinco sobre la camilla. Lo que no sale en la televisión son los pelillos del pecho que se churruscan...

Seguimos con el masaje. Cuarenta minutos. Ahora ya la cosa empieza a pintar mal... No le podemos poner ya más adrenalina, porque hemos alcanzado la dosis máxima. Tiene un gotero de bicarbonato, que nadie sabe muy bien para qué sirve, pero se lo ponemos "por si acaso". Creo que se ha llevado también un par de inyecciones de calcio. Con la atropina, en total hay más de una docena de ampollas vacías sobre el carro de reanimación. Y seguimos: abajo-arriba, abajo-arriba.

El cardiólogo vuelve a pedir que paremos el masaje, y... ¡sorpresa! ¡Hay pulso! Espera, vamos a asegurarnos: el pulsioxímetro lo capta, nosotros lo sentimos en la carótida, el electro muestra actividad: ¡¡el paciente vuelve a estar vivo!!

Así que nos vamos con la música a otra parte. Cargamos una botella de oxígeno en la camilla, nos hacemos con un monitor portátil para controlar al paciente y, ya que estamos, nos llevamos de regalo el desfibrilador. No vaya a ser que en el paseo hasta la UCI nos vuelva a dar un susto.

Desfrenamos la cama y salimos por el pasillo. Las enfermeras van abriendo las puertas a nuestro paso. Cuando llegamos a la sala de espera, la gente nos mira sorprendida: entre los pitidos del monitor, el médico que va ventilando al paciente, y el otro con el desfibrilador en la mano, formamos un séquito bastante peculiar. En la sala está también un chaval que llora angustiado y nervioso, mientras una chica lo abraza. Más tarde me enteraré que el hombre que llevábamos en la camilla no tenía setenta años, sino cincuenta, y que ese chaval era su hijo. Joder, menudo espectáculo, ¿nadie podía haber entrado a los familiares en una consulta, para que estuviesen tranquilos?

En fin: ahora tenemos que ingresarle en la UCI, estabilizarle, pautar cien mil fármacos, evaluar su situación neurológica y cruzar los dedos para que no tenga ninguna secuela. Bueno, hace cuarenta minutos estaba muerto, así que...

Sí, me encanta ser médico.

Imagen obtenida en la web de la California School of Health Sciences.